Causas da Infertilidade

A avaliação inicial da fertilidade masculina é feita, na maioria das vezes, pelo ginecologista, que, quase sempre, é o primeiro médico que avalia a fertilidade do casal. Por isso, mesmo que depois seja necessário um andrologista (médico urologista especializado em infertilidade), já é possível, no início da pesquisa, conhecer o potencial fértil do homem.

As causas da infertilidade masculina podem ser classificadas em três categorias:

Pré-testicular, testicular, pós-testicular e desconhecidas

Classificação

Causas pré-testicular

São provocadas por alterações externas ao sistema reprodutor masculino e não diretamente nele. São por exemplo outras glândulas do organismo que não funcionam bem, provocam alterações hormonais e interferem no funcionamento do testículo como, por exemplo, o hipotiroidismo , diabetes, androgênios, alguns tumores como o de hipófise, os adenomas, prolactinomas, doenças sistêmicas do fígado, rins, e problemas congênitos como as síndromes de KALLMANN e PRADER WILLIE. Existem ainda drogas e medicamentos que também interferem na produção dos espermatozóides como o uso de esteróides anabolizantes, usado por fisioculturistas, alguns atletas e outros( Durateston, Androxon, etc..).

Causa Testicular

São doenças do testículos propriamente ditas: Inclui a varicocele (dilatação das veias do plexo pampiniforme e veias espermáticas situadas ao redor dos testículos semelhantes a varizes, substâncias tóxicas, criptorquidismio (testículos fora da bolsa) e problemas genéticos.

Causa Pós-testicular

São causas obstrutivas que impedem a saída de espermatozóides na ejaculação. São as obstruções ou a influência do canal deferente (ducto que transporta os espermatozóides do testículo para o exterior), problemas de ejaculação, disfunção sexual e ejaculação retrógrada.

Causas Desconhecidas:

Representam 25% das causas de infertilidade masculina. Muitas novidades estão em estudo e poderão esclarecer muitos diagnósticos ainda sem explicação.

Observação:

Nem sempre é uma tarefa fácil a localização da causa da infertilidade masculina em pré-testicular, testicular ou pós-testicular. Mesmo porque, poderá haver interação de mais uma. O motivo desta divisão é facilitar o conhecimento de forma didática daqueles que querem entender melhor o funcionamento do organismo. Devido a esta dificuldade serão descritos em seguida, neste único tópico, as principais causas que dificultam um homem ter filhos. Serão levados em consideração os motivos mais comuns, sem obedecer esta classificação. Depois de verificado o espermograma alterado, o roteiro para se alcançar o diagnóstico final inicia-se pelo histórico.

Histórico

É importante conhecer os antecedentes da puberdade do paciente. Muitas doenças que poderão influenciar a fertilidade como a caxumba, diabetes, criptorquidia (testículos que não desceram para a bolsa escrotal ainda na infância), traumas, torção de testículos e infecções anteriores.

AS PRINCIPAIS CAUSAS

Varicocele:

A varicocele é considerada a causa mais comum de infertilidade masculina. Corresponde a dilatação das veias que circundam os testículos, semelhante a varizes, provocando um provável defeito valvular destes vasos sanguíneos. Acredita-se que esta alteração cause aumento da temperatura local prejudicando a produção dos espermatozóides. A varicocele ocorre em 15% da população masculina, e é encontrada em 50% dos homens com dificuldade em ter o seu primeiro filho e em até 69% dos homens que já foram pais pelo menos uma vez. Em 60% dos casos não tem interferência na fertilidade. A varicocele é classificada em graus de severidade, que vão de grau 1 (a mais simples) até grau 4 (a mais grave).

Somente os graus avançados são responsáveis pela infertilidade e devem ser submetidas a cirurgias para a sua correção. Estudos pós-cirúrgicos da varicocele, em um grupo de pacientes, concluíram que é possível melhorar a qualidade seminal (concentração espermática, morfologia e motilidade) em alguns, podendo, algumas vezes, melhorar a taxa de gravidez após a intervenção cirúrgica. As indicações cirúrgicas, entretanto, para melhora da função reprodutiva devem ser criteriosamente analisadas e o paciente deve estar ciente dos possíveis resultados insatisfatórios após a intervenção, uma vez que em 50 a 70% dos casos não existe melhora da concentração e da qualidade dos espermatozóides. Os resultados são melhores em homens mais jovens.

Varicocele

Infecções:

As bactérias mais freqüentes, que podem comprometer a fertilidade do homem, são: Escherichia coli, os Micoplasmas (em especial o Ureaplasma urealyticum), e a Chlamydia trachomatis (DSTs). O diagnóstico pode ser complementado com outros exames laboratoriais . Em alguns casos, a ultra-sonografia da próstata, transretal ou pélvica, pode auxiliar no diagnóstico de infecção crônica da próstata e vesículas seminais. O Tratamento será de acordo com a infeção encontrada.

Caxumba:

É uma das doenças mais freqüentes na infância e pode causar infertilidade. A infecção se inicia na glândula parótida que fica na região bucal. Esta infecção chamada parotidite pode migrar para os testículos cujo tecido tem características semelhantes À glândula onde se originou a infecção. Costuma-se dizer que a "caxumba desceu para os testículos". Esta contaminação testicular pode interromper a produção dos espermatozóides levando a atrofia do órgão. A caxumba pode ser prevenida pela vacina no segundo ano de vida (tríplice viral).

Nos casos que houver um prejuízo importante de fertilidade do homem, eles poderão ser pais pelas técnicas de reprodução assistida?.

Diabetes:

Embora os pacientes diabéticos possam ter um espermograma normal, ainda assim pode haver queda de fertilidade. Estudos demonstraram alterações do DNA e do RNA das células (fragmentação do DNA), com maior intensidade do que em pacientes com fertilidade comprovada. Portanto, a diabetes pode causar infertilidade não evidente no espermograma, mas presente em nível molecular.

Criptorquidia:

Criptorquidia é o nome do diagnóstico dos testículos que não desceram para a bolsa escrotal. Durante a gravidez do bebê masculino, os testículos se desenvolvem dentro do abdômen dele e só após o nascimento descem para a bolsa escrotal. Em alguns casos (0,8%) mesmo após o nascimento, eles permanecem no interior do abdômen e se permanecem neste local por alguns anos, poderá levar a infertilidade. Este problema só é corrigido através de cirurgia que deverá ser realizada nos primeiros dois anos de vida.

Torção dos testículos:

A torção de testículos é um processo agudo que ocorre em 1 a cada 4 mil crianças e adolescentes e pode causar infertilidade. É uma situação de emergência que causa dor aguda na região dos testículos. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado num período máximo de 8 a 12 horas para que não haja prejuízo da qualidade dos espermatozóides.

Ejaculação Retrógrada:

Consiste no movimento contrário do sêmen durante a ejaculação. Os espermatozóides em vez de serem bombeados para o interior da vagina são direcionados para a bexiga. Esta situação ocorre em 1% das causas de infertilidade masculina e o tratamento baseia-se na recuperação dos espermatozóides na urina e a posterior fertilização in vitro. Eventualmente, o tratamento clínico poderá ser indicado. A maioria dos homens não percebe que tem este problema

Paraplegia:

A paraplegia pode ser causa de infertilidade. São milhares de casos de trauma de coluna (raqui-medular) que ocorrem no mundo anualmente. Destas, 80% ocorrem em homens nos primeiros anos de idade reprodutiva e a infertilidade é uma das seqüelas mais frustrantes para estes jovens sem filhos. As principais causas são a disfunção erétil, falta de ejaculação e baixa qualidade do sêmen. A disfunção erétil ou de ejaculação podem ser tratadas com medicação oral, prótese peniana, aparelho de ereção a vácuo, injeções nos corpos cavernosos e aparelhos específicos (estimulação vibratória peniana: PVS - penile vibratory estimulation e a eletroejaculação com probe retal: RPE ou retal probe eletroejaculation). A baixa qualidade do sêmen é geralmente devido á baixa motilidade e podem ser tratadas utilizando-se as técnicas de Fertilização Assistida.

Doenças reumáticas:

Doenças como artrite reumatóide, lupus erimatoso sistêmico e espondilite anquilosante podem interferir na fertilidade do homem. Os autoanticorpos e distúrbios hormonais presentes em muitas destas doenças, além de algumas drogas utilizadas nos tratamentos, podem interferir negativamente na capacidade reprodutiva. Entretanto, com o auxílio das Técnicas de Reprodução Assistida, estes inconvenientes poderão ser resolvidos.

Estilo de vida inadequado- fatores tóxicos:

Drogas recreativas como cigarro, bebida alcoólica e maconha põem em risco a fertilidade masculina. Estudos têm demonstrado que fumar mais do que 20 cigarros por dia leva a alterações da concentração e da motilidade dos espermatozóides e a piospermia (presença de células infecciosas no sangue).

O mesmo ocorre para aqueles que fumam crack ou utilizam LSD, heroína, ecstasy e cocaína. Outra drogas mais recentemente utilizadas e pouco comentadas como Narguile e Santo Daime, GHB (gamahidroxibutirato), Special K (Cetamina-utilizada inicialmente só por veterinários), Merla (obtido da pasta da coca) e Cogumelos, têm igualmente efeitos negativos sobre a fertilidade do homem. Mesmo componentes químicos do meio ambiente ou alguns tipos de trabalho podem interferir na Fertilidade). O álcool em excesso está associado à queda da testosterona e diminuição do volume do sêmen. O uso de esteróides anabolizantes sintéticos e suplementos à base de testosterona, muito utilizados pelos freqüentadores de academias de ginástica que desejam hipertrofia muscular, pode ter ação direta do testículo, como conseqüências podem estas substâncias impedir que os hormônios masculinos (testosterona) sejam fabricados adequadamente. Álcool, fumo, drogas recreativas e ASSISTai.

Exercícios físicos em excesso:

Os exercícios demasiados afetam a ovulação e a concentração dos espermatozóides. Na mulher, os exercícios impedem a ovulação e no homem abaixam o nível de testosterona. De acordo com alguns autores, homens que realizam exercícios, musculação ou corrida quatro vezes por semana, tem uma diminuição expressiva na sua quantidade de espermatozóides. Estudos científicos compararam a influência dos exercícios físicos na qualidade do sêmen quando um grupo de homens passava a praticá-los quatro vezes por semana, em vez de duas. Houve uma queda da concentração de 43%, diminuição da motilidade e aumento de formas imaturas.

Nas mulheres o exercício em excesso pode levar a perturbações hormonais, ovulação inadequada e até ao desaparecimento das menstruações (amenorréia).

Peso a mais, peso a menos (obesidade e magreza):

O ideal é estar entre 20 e 25, podendo ser aceitável até 30. Homens e mulheres que tem IMC abaixo de 20 ou acima de 30 terão sua fertilidade prejudicada. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 25 têm maior índice de fragmentação do DNA do espermatozóide, o que pode levar a falha no processo de fertilização. A obesidade masculina pode levar ainda a alterações hormonais. Homens muito magros podem ter alterações da concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. Na mulher também, tanto o peso em excesso como inferior ao normal, interferem no ciclo hormonal. A magreza, para ambos os sexos, associada ao exagero de exercícios e sem uma dieta balanceada, interfere no ciclo hormonal. O balanço energético negativo, comumente encontrado em bailarinas, atletas e pacientes com restrição alimentar é responsável por perturbações menstruais.

Medicamentos que podem interferir na fertilidade:

Existem vários medicamentos que podem interferir negativamente na fertilidade masculina. Entre eles estão a finasterida e duasterida(antiandrogênios usados para a calvície), espironolactona (nome comercial Aldactone), um diurético de fraca potência, bloqueadores de cálcio (Nifedipina, Adalat, Ancoron), para a hipertensão arterial, a colchicina, alopurinol (nome comercial Ziyloric), para o tratamento da gota, cimetidina e ranitidina (nome comercial Tagamet e Zylium), para o tratamento de gastrite e úlceras, Ketoconazol (nome comercial Nizoral), para o tratamento de micoses, antibióticos a base de nitrofurantoina, ertitromicina, sulfadiazina, tetraciclina e gentamicina (alteram a fertilidade apenas em experimentos in vitro) alguns redutores do colesterol e agentes psicoterápicos a base de tricíclicos, fenotiazida e antipsicóticos, entre outros. Existem vários medicamentos que podem influenciar novamente a fertilidade masculina. Leia mais sobre o assunto em www.preservacaodafertilidade.com.br. A quimioterapia e radioterapia prejudicam a fertilidade masculina e por isto, homens que não têm filhos devem ser alertados sobre o congelamento de sêmen ou biópsia testicular seguida de congelamento como opções para a preservação da fertilidade (leia mais sobre o assunto em "Preservação da fertilidade em pacientes com câncer"). As toxinas do meio ambiente, como os solventes, pesticidas e alguns metais como o chumbo e o manganês, e exposições ao calor em algumas profissões, alem de doenças ocupacionais, podem prejudicar a fertilidade masculina. Os efeitos tóxicos geralmente são reversíveis assim que a ação do produto é descontinuada.

IMPORTANTE:

Fatores iatrogênicos:

Causados pelo próprio tratamento médico. Correspondem aos efeitos colaterais e indesejados dos tratamentos, que foram aplicados corretamente, mas, causaram efeitos inconvenientes no organismo. Uma pequena parcela dos homens submetidos a cirurgias para a correção de hérnia inguinal tem apresentado aderências que obstruem os ductos deferentes impedindo a saída do sêmen. Portanto, o uso de alguns materiais cirúrgicos sintéticos, devem ser analisados e talvez evitados em homens que se preocupam com a fertilidade.

A ejaculação retrógrada é definida quando o sêmen em vez de sair para o exterior no momento da ejaculação direciona-se para o interior da bexiga, sendo eliminado, posteriormente, pela urina. Alguns medicamentos causam este problema como, por exemplo, os chamados alfabloqueadores utilizados no tratamento de doença da próstata e na hipertensão arterial como Prazosim (minipress) e Terazosin (Hydrin).

Alguns procedimentos cirúrgicos podem levar a alterações na diminuição do sêmen na ejaculação ou até na ereção, como por exemplo, as cirurgias de próstata.

Fatores ligados à relação sexual:

Problemas diretamente ligados ao ato sexual podem levar à infertilidade. Casais que desejam engravidar devem ter relações pelo menos a cada 48 horas na época da ovulação. Um estudo demonstrou que casais que têm menos de uma relação sexual por semana tem taxa de gravidez de 16,7% em seis meses ao passo que os que tem ao redor de quatro relações sexuais por semana tem taxa de gestação de 83,3%. Outros fatores que atrapalham a fertilidade são a impotência, ejaculação precoce, ejaculação retrógrada, falta de ejaculação e dificuldade na penetração. A maioria destes homens, ao serem tratados, resolvem o problema da infertilidade.

Causas genéticas:

Quando se faz exame cariótipo clássico com bandeamento (colhido no sangue) é possível verificar os cromossomos que estão distribuídos em 23 pares, num total de 46 chamados autossômicos, tanto no homem quanto na mulher. Aos homens são adicionados o par de cromossomos sexual XY e à mulher o par de cromossomos XX.

Cada um dos cromossomos autossômicos carrega genes que são os responsáveis pelas características específicas das pessoas. Chama-se gene dominante aquele que domina o gene correspondente no par de cromossomos paralelo a ele. Se o individuo tiver pares de genes recessivos, a característica será determina por eles, mas se houver um correspondente dominante, o gene recessivo torna-se inativo e não tem ação sobre o organismo. Assim, se na fecundação houver a junção de dois genes recessivos (um do homem e outra da mulher) que determinam certa doença ou problema de saúde para uma pessoa, ela certamente terá este problema.

O cariótipo clássico com bandeamento é o primeiro exame para avaliar problemas cromossômicos e o mais simples que investiga alterações numéricas, translocações balanceadas e inversões, todas responsáveis pela infertilidade do homem e podendo causar problemas futuros no bebê que virá. Embora a alteração mais comum seja a síndrome de Klinefelter ( 46XXY ou 46XYY), existem outras como a síndrome de Kartsgener que produz espermatozóides imóveis e situs inverso.

Microdeleção do cromossomo Y :

O cromossomo Y é o que define o sexo masculino e é o menor do genoma humano. Tem 3 braços: 2 curtos e 1 longo que é dividido em três regiões chamadas AZFa, AZFb e AZFc que contém informações genéticas responsáveis pela produção e maturação dos espermatozóides. Chama-se microdelação a ausência total ou parcial destas informações que estão no DNA destas regiões. Microdelações são identificadas em 15 á 25% dos homens azoospérmicos e em 10 % dos homens com produção dos espermatozóides gravemente comprometida, a chamada oligospermia severa (menos do que 5 milhões de espermatozóides por ml). Homens com quantidades maiores, só em casos raros têm este tipo de problema.

Esta alteração não é percebida no cariótipo normal e só pode ser estudada por um exame especifico no sangue. Pela técnica de PCR (Reação da Cadeia da Polimerase).

Todos os homens portadores de microdelações devem receber aconselhamento genético e devem ser orientados sobre os tratamentos de infertilidade, a constituição de sua família a herança genética aos filhos do sexo masculino (PGD) e a possibilidade de torna-se azoospérmico. A indicação preventiva do congelamento do esperma pode ser boa opção.

Não existem outras implicações na saúde do indivíduo e esta herança só poderá ser herdada em bebês do sexo masculino. O tratamento da fertilidade é feito por técnicas de Fertilização in vitro.

Fibrose cística:

Também conhecida como Mucoviscidose é uma doença genética recessiva, isto é, só se manifesta de forma mais grave quando o indivíduo tiver esta mutação nos dois cromossomos. Se o bebê que vier a ser gerado pelo casal receber os dois genes recessivos (um do pai e outro da mãe), terá a doença da maneira mais agressiva com complicações pulmonares e intestinais que levarão a uma vida difícil com infecções e uma possível morte prematura. Na mulher e no homem portadores não existem sintomas. No homem a doença é só percebida pelo diagnóstico de infertilidade (azoospermia) em decorrência da ausência de ductos deferentes (ductos que levam os espermatozóides para o exterior). A produção dos espermatozóides é normal, mas não são eliminados na ejaculação pela falta do ducto que os transporta para fora. Portanto, quando o homem tiver a ausência deste ducto, é fundamental pesquisa genética desta doença ou conhecimento dela na família. O diagnóstico da doença no indivíduo portador é feito por um único teste genético no sangue (não é o cariótipo). O gene está localizado no cromossomo 7 e pode estar em várias posições levando a vários tipos de mutação. São mais de 600, mas, no Brasil, a mais comum ocorre na posição 508 [Delta]. A identificação da exata mutação exige vários exames que, somados ao primeiro que identificou a presença da doença, podem tornar o custo financeiro bastante alto. Por isso, uma atitude prática, mais barata e rápida e que resolve o problema do casal, é pedir o teste genético para a mulher que identificará se ela também é portadora deste gene. Se for negativo não existe possibilidade do filho herdar a doença na forma mais grave. O tratamento para engravidar é a Fertilização in vitro acompanhada da punção testicular para obtenção dos espermatozóides. Se ambos forem portadores deverá ser feito o estudo genético (pgd) do embrião ou o uso de sêmen ou óvulo doado (banco de sêmen ou www.ipgo.com.br/doacaodeovulos).

Exame clínico especializado:

Nos casos não resolvíveis pelo especialista em reprodução humana, o andrologista deve ser consultado. Este profissional deve realizar um exame clínico completo analisando a distribuição dos pêlos pelo corpo, o que já pode dar noções superficiais sobre as condições hormonais do paciente, o pênis e os testículos. Os testículos devem ser avaliados no tamanho, consistência, volume, palpação dos ductos deferentes, epidídimos, a presença de varicocele (varizes escrotais) ou outras alterações. (www.ipgo.com.br)

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As informações contidas neste site têm caráter informativo e educacional e, de nenhuma forma devem ser utilizadas para auto-diagnóstico, auto-tratamento e auto-medicação. Quando houver dúvidas, um médico deverá ser consultado. Somente ele está habilitado para praticar o ato médico, conforme recomendação do CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.